Pro některé odborníky je bolest SI záhadným jevem. Naučte se některé teorie o jeho původu i praktické způsoby, jak pomoci studentům předcházet problémům SI nebo je léčit.
Pokud se zeptáte místnosti plné začínajících studentů jógy, kde jsou jejich sakroiliakální klouby, většina odpoví prázdným pohledem, který říká: „Nemám ponětí.“ To je zdravá reakce - pokud neví, kde to je, pravděpodobně to nebolí. Pokud se zeptáte místnosti plné pokročilejších studentů jógy - nebo učitelů - na stejnou otázku, mnozí okamžitě začnou otírat kostnaté hrbole na dolní části zad, pár palců pod linií pásu a dva nebo tři palce na stranu střední čáry. To je patologická reakce; třou to místo, protože to bolí. A pokud se zeptáte místnosti plné ortopedických chirurgů, co se děje s těmito studenty a učiteli, někteří řeknou, že bolest pochází ze zranění sakroiliaka, zatímco jiní tuto myšlenku pooh-pooh a trvají na tom, že bolest je způsobena zraněným diskem nebo jiný problém s páteří.Co se tam děje?
Pravděpodobnou odpovědí je, že u většiny lidí (jako jsou začínající studenti jógy a ortopedičtí chirurgové) se sakroiliakální klouby příliš nepohybují, pokud vůbec. Z tohoto důvodu si je začínající studenti nikdy nevšimnou a někteří lékaři nevěří, že by je něco vraku vlaku mohlo dostat dostatečně daleko na místo, aby způsobilo potíže. U pokročilejších studentů a učitelů jógy se na druhou stranu zdá, že se tyto klouby často dost pohybují a často se při tom zraní.
I když neexistuje žádný přesvědčivý vědecký důkaz, že tato odpověď je správná, existuje dostatek lékařských důkazů ze světa ne-jógy, že sakroiliakální klouby se mohou skutečně hýbat a mohou být zdrojem bolesti zad. Bez ohledu na příčinu až příliš známé bolesti „kloubu SI“ v praxi ásany učitelé jógy objevili několik velmi účinných způsobů, jak jí předcházet nebo jí ulevit. Začněme od začátku a prozkoumejte tento fenomén SI krok za krokem, abyste se mohli naučit problémům předcházet nebo s nimi zacházet sami nebo ve svých studentech.
Kde to bolí?
Nejprve se ujistěte, že všichni mluvíme o stejné věci. Pokud jste se v komunitě jógy pohybovali dostatečně dlouho, slyšeli jste, jak si mnoho studentů jógy stěžuje na to, čemu říkají „sakroiliaková bolest“ nebo „SI bolest“. Pokud je budete pečlivě zpochybňovat, zjistíte, že tato bolest obvykle následuje velmi specifický vzorec (popsaný níže), který ji odlišuje od ostatních typů bolesti zad. Najdete však také některé studenty, kteří si myslí, že mají bolesti SI, když jejich příznaky neodpovídají vzoru, a další studenty, jejichž příznaky odpovídají vzoru SI, ale kteří svůj problém nenazývají tímto jménem.
V tomto článku budeme předpokládat, že bolest, která odpovídá specifickému vzoru níže, pochází ze sakroiliakálních kloubů nebo jejich okolních vazů, i když uznáváme, že někteří renomovaní lidé věří, že bolest pochází jinde. Je velmi důležité nezaměňovat to, co nazýváme bolest SI, s jinými typy bolesti zad, protože ve většině případů vysvětlení a návrhy v tomto článku jednoduše neplatí pro studenty s jinými typy bolesti.
Kardinálním příznakem bolesti SI je bolest na nebo kolem zadní iliakální páteře (PSIS), pouze na jedné straně těla. PSIS je nejzadnější bod kosti na pánvi. U většiny studentů jej můžete prohmatat stisknutím prstů do zadní části pánve nad hlavní hmotou hýždě, asi dva nebo tři palce na stranu od středové linie horní křížové kosti. Pokud ji najdete, ucítíte pod prsty výraznou kostnatou výtečnost. Pokud vám váš student řekne, že toto místo nebo deprese jen uvnitř je bolestivé nebo něžné, zatímco odpovídající místo na druhé straně jejího těla není něžné, pravděpodobně má klasický problém SI spojený s jógou . (Všimněte si, že ačkoli váš student cítí bolest SI na PSIS nebo velmi blízko, tato kost ve skutečnosti leží kousek od sakroiliakálního kloubu.Na anatomii kloubu se podíváme později.)
Pokud vaše studentka nemá bolesti lokalizované ani na jednom PSIS, pak pravděpodobně nemá problém se SI. Někteří studenti například uvedou bolest lokalizovanou pouze na středové čáře křížové kosti nebo bederní páteře. Ostatní budou hlásit pouze bolest, která je jasně nad, pod nebo daleko vně PSIS. Žádný z těchto vzorů bolesti není klasický sakroiliakální vzor. Pokud vám váš student řekne, že má bolesti v obou kostech PSIS, pravděpodobně nebude mít (1) vůbec sakroiliakální původ (v takovém případě vám většina návrhů v tomto článku pravděpodobně nepomůže), nebo (2) komplikovaný problém, který může zahrnovat jeden nebo oba klouby SI spolu s dalšími strukturami (v takovém případě návrhy v tomto článku mohou nebo nemusí pomoci).
Když najdete studentku s klasickou jednostrannou bolestí SI, může vám říci, že bolest, kterou cítí nad svým PSIS, také vypadá, že vyzařuje dopředu přes její pánevní okraj, možná až k přednímu rozkroku nebo hornímu vnitřnímu stehnu. Může také hlásit bolest, která stéká po vnější straně kyčle a nohy. Je důležité odlišit vnější bolest kyčle a nohou způsobenou problémy s SI od ischias. Ischias je bolest, která sleduje průběh ischiatického nervu a je obvykle způsobena problémem s bederním diskem (viz Ochrana disků v předklonech a zákrutách). Na rozdíl od sakroiliakální bolesti má ischiatická bolest pocit, že prochází hluboko v masité části hýždě a putuje po zadní straně stehna (na vnější straně). Bolest SI vyzařuje shora nad hýždě a cestuje pouze dolů po bokustehna, ne podél jeho zadní části. Také, pokud bolest vaší studentky vyzařuje až k jejímu chodidlu, cítila by ischias mezi prvním a druhým prstem, zatímco bolest SI by cítila jen na vnějším okraji chodidla nebo paty.
Většina studentů s problémy se SI vám řekne, že dlouhé sezení a většina typů předklonů prohlubují jejich bolest, ale to platí i pro studenty s ischiasem a jinými problémy se zády. A stejně jako u jiných problémů se zády může backbends buď zmírnit příznaky SI, nebo je zhoršit. Ale na rozdíl od studentů s jinými problémy se zády jsou ti, kteří trpí bolestí SI, často obzvláště zhoršeni širokonohými (unesenými) pózami, jako jsou Baddha Konasana (Bound Angle Pose), Upavistha Konasana (Wide-Angle Seated Forward Bend), Prasarita Padottanasana (Wide -Legging Forward Bend),
Utthita Trikonasana (pozice rozšířeného trojúhelníku), Virabhadrasana II (pozice bojovníka II) a Utthita Parsvakonasana (pozice rozšířeného bočního úhlu). Mají také potíže se zvraty, jako je Marichyasana III (Pose Dedicated to the Sage Marichi III), a bočními ohyby, jako je Parivrtta Janu Sirsasana (Revolve Head-to-Knee Pose). Pro mnohé je nejhorší póza kombinací kroucení, únosu a předklonu, jmenovitě Janu Sirsasana (Head-to-Knee Pose).
Podívejme se na anatomii sakroiliakálního kloubu, abychom zjistili, jak se může zranit a co můžeme udělat, abychom tam zabránili nebo zmírnili potíže.
Anatomie sakroiliakálního kloubu 101
Kloub je místo, kde se spojují dvě kosti. Sakroiliakální kloub je místo, kde se křížová a ilium spojují.
Křížová kost se nachází ve spodní části páteře. Skládá se z pěti obratlů, které se během vývoje spojily a vytvořily jedinou kost zhruba o velikosti vaší ruky. Když se díváte na křížovou cestu zepředu, vypadá to jako trojúhelník, jehož hrot směřuje dolů. Když se na něj díváte ze strany, vidíte, že se zakřivuje, konkávně vpředu, konvexně zezadu a že se naklání, takže jeho horní konec je daleko před jeho dolním koncem. Ze spodního konce křížové kosti vyčnívá ocasní kost (kostrč).
Každá polovina pánve se skládá ze tří kostí, ilia, ischia a stydké kosti, které se během vývoje spojily. Nejvyšší kost (ta, která tvoří pánevní okraj) je ilium. Křížová kost je zaklíněna mezi levou a pravou kostí kyčelního kloubu. Na horní části křížové kosti, na každé straně, je drsný, spíše plochý povrch, který dosedá na odpovídající drsný, plochý povrch na ilu. Tyto povrchy se nazývají ušní povrchy. Místa, kde se ušní povrchy křížové kosti a kyčelního kloubu spojují, jsou sakroiliakální klouby.
Křížová kost nese váhu páteře. Klouby SI rozdělují tuto váhu tak, že polovina jde do každého kyčle a odtud do každé nohy. Když gravitace zaklíní trojúhelníkovou křížovou kost pevně dolů mezi nakloněnými ušními povrchy kyčelních kostí, má sklon k tomu, aby se kyčelní kosti od sebe oddělily, ale silné vazy jim brání v pohybu. Toto zaklínění a odpor vazů se spojí a vytvoří stabilní kloub.
Některé vazy, které stabilizují klouby SI, procházejí přímo přes linii, kde se setkávají křížová kost a ilium. Ti na přední straně se nazývají ventrální sakroiliakální vazy a ti na zadní straně jsou hřbetní sakroiliakální vazy. Další silné vazy (mezikostní vazy) vyplňují prostor těsně nad SI klouby a pevně drží kosti kyčelního kloubu po stranách horní křížové kosti. Normální, nakloněná poloha kříže umisťuje jeho horní konec před SI klouby a spodní konec za ně. Toto nastavení znamená, že váha páteře má tendenci otáčet křížovou kost kolem osy tvořené klouby SI, tlačí horní konec dolů a zvedá spodní konec nahoru.Sacrotuberous a sacrospinous vazy jsou ideálně umístěny, aby se postavily proti této rotaci tím, že ukotví spodní konec křížové kosti ke spodní části pánve (ischiové kosti).
Ušní povrchy křížové kosti a kyčelního kloubu jsou lemovány chrupavkou. Společný prostor je zcela obklopen pojivovou tkání a je vyplněn mazací tekutinou zvanou synoviální tekutina. Stejně jako ostatní synoviální klouby se i SI klouby mohou pohybovat; jejich rozsah pohybu je však velmi omezený. Například vyškolení chiropraktici, fyzioterapeuti a další profesionálové se učí cítit, jak se PSIS mírně naklání zpět vzhledem ke křížové kosti, když stojící osoba zvedne jedno koleno k hrudi, jako by pochodovalo. Předpokládá se, že tato houpací akce pomáhá při chůzi. Podle jednoho textu anatomie však
Sakroiliakální synoviální kloub spíše pravidelně vykazuje patologické změny u dospělých a u mnoha mužů starších 30 let au většiny mužů po 50 letech se kloub stává ankylozovaným (fúzovaným se zmizením kloubní dutiny); k tomu u žen dochází méně často.¹
Jinými slovy, s věkem se křížová kost a dvě kosti kyčelního kloubu často spojují do jedné kosti. To by mohlo vysvětlovat, proč někteří ortopedičtí chirurgové nevěří v poranění SI kloubu. Možná operovali dospělé, protože na vlastní oči viděli, že je křížová kosť zcela spojena se dvěma kostmi kyčelního kloubu, a dospěli k závěru, že i sebemenší vykloubení tohoto kloubu je nemožné. To může dobře platit u lidí, jejichž klouby splynuly, ale to nás ostatní vynechá, více žen než mužů, kteří si díky dědičnosti nebo životnímu stylu (včetně jógy) zachovali mobilitu v našich kloubech SI.
Cítíte se na místě
Mnoho zdravotníků, kteří pracovali s jogíny, věří, že příčinou jejich sakroiliakálních bolestí je nadměrný pohyb kloubu, který vede k vychýlení, namáhání vazů a případně k případnému zhoršení chrupavky a kostí na ušních plochách. Existuje celá řada teorií o podrobnostech patologie. Abyste pochopili jednu hypotézu o tom, co odchylka SI znamená, představte si porcelán, který se zlomil na dvě části. Zlomená hrana každého kusu má drsný povrch, ale protože se přesně shodují, můžete tyto dva kusy přesně spojit. Hrboly na jednom povrchu zapadají do prohlubní na druhém a naopak. Když tyto dva kousky slepíte dohromady, uvidíte jen malou vlasovou čáru, kde byl zlom. Pokud ale tyto dva kusy vychýlíte jakýmkoli směrem,hrboly na jednom narazí na hrboly na druhém a trhlina mezi nimi zůstane široká.
Podobně ušní povrchy křížové kosti a kyčelního kloubu mají hrbolky a prohlubně, které do sebe krásně zapadají, když je správně zarovnáte, ale střetnou se navzájem, pokud posunete kosti z místa jakýmkoli směrem. V této hypotéze je tlak rány na ránu zdrojem bolesti SI. Pokud to trvá delší dobu, může to nakonec způsobit poškození chrupavky a kosti, což způsobí větší bolest.
Vzhledem k tomu, že silné vazy drží pohromadě SI kloub, jediný způsob, jak jej přesunout mimo místo pomocí jógy, je přetáhnout tyto vazy. Další hypotéza tedy spočívá v tom, že zdrojem bolesti SI jsou podvrtnutí nebo roztržení vazů, spíše než poranění samotných povrchů kloubů. Tyto dvě hypotézy se samozřejmě nevylučují; naopak se zdá pravděpodobné, že extrémní protažení by mohlo současně poškodit vazy a pohybovat kloubem mimo vyrovnání.
Proč já?
Proč by se kloub SI příliš pohyboval u zkušenějších praktikujících a učitelů jógy, ale ne u většiny začátečníků nebo jiných lidí? Je zřejmé, že pokročilejší jogíni provádějí extrémnější úseky a opakují je po delší dobu. Faktorem však může být i vlastní výběr: mnoho lidí se rozhodne začít s jógou a držet se jí, protože jsou již přirozeně flexibilní. Takže z již existujících biologických důvodů (jako jsou genetické nebo hormonální rozdíly), mnoho oddaných praktiků mohlo přijít na jógu s volnějšími vazy a svaly než ostatní lidé, což je vystavuje zvýšenému riziku nestability SI. Podobně vysoký podíl žen v józe může přispět k vysokému podílu problémů se SI. Ženy jsou náchylnější k sakroiliakálním problémům než muži z několika důvodů. Pro začátečníky,díky šířce a struktuře ženské pánve je SI kloub u žen méně stabilní. Dále mají ženy (v průměru) pružnější vazy než muži. Nakonec ženy, které prošly porodem, mají někdy poškození SI, protože hormon těhotenství (relaxin) dramaticky uvolňuje vazy po celém těle a proces porodu enormně zatěžuje klouby SI.
Ale zjevně nemůžeme všechno obviňovat z dědičnosti, hormonů a tvrdé práce. Pozice jógy přispívají k problémům sakroiliaku. Co způsobuje potíže a co s tím můžeme dělat?
Předbíhat se
Nikdo neví jistě, ale zdá se, že v józe se nejběžnější problém SI vyskytuje, když se horní část křížové kosti nakloní příliš daleko dopředu na jedné straně těla vzhledem k ilu. To se může stát například v asymetrických předklonech, jako je Janu Sirsasana. Ohnutá noha vaší studentky drží jednu stranu její pánve dozadu, zatímco pomocí paží přitahuje páteř k druhé noze. Páteř táhne horní část křížové kosti z obou stran dopředu, ale horní část pánve (ilium) zůstává dále na zadní straně ohnuté nohy, takže horní část křížové kosti se odděluje od ilium a pohybuje se postranní.
Něco podobného se může stát, když si studenti nerovnoměrně procvičují předklony se dvěma nohama, jako je Paschimottanasana (Sedící předklon). Například pokud jsou pravé ochromující svaly vaší studentky pevnější než její levé, když se předkloní v Paschimottanasaně, přestane se pravá sedací kost zvedat před levou. To způsobí, že se její pravé kyčelní kloub přestane naklánět dopředu před její levou. Když se její páteř ohne dále, bude s ní táhnout horní část křížové kosti. To vytáhne pravou stranu jejího křížové kosti před kyčelní kloub, který je nakloněn do svého maximálního bodu, uvolní její SI kloub na této straně a přetíží okolní vazy. Mezitím se její levé kyčle bude pohybovat vpřed spolu s levou stranou křížové kosti, takže nebude příliš zatěžovat levý SI kloub.
I když praktikuje Paschimottanasanu dokonale symetricky, akce ohýbání dopředu vašeho studenta stále roztáhne její vazy SI (včetně křížových a křížových vazů, které normálně odolávají přednímu sklonu křížové kosti zastavením zvedání dolního konce). Tím se uvolní oba její klouby SI, což je učiní zranitelnějšími vůči posunutí v jiných pozicích. Pokud má volné svaly pubococcygeus (svaly, které procházejí mezi stydkou kostí a ocasní kostí), může to problém ještě zhoršit tím, že usnadníte zvednutí konce ocasní kosti křížové kosti.
Jakmile vaše studentka nakloní jednu stranu (nebo obě strany) jejího křížové kosti příliš dopředu, má tendenci se tam zaseknout. Sacrum je užší zezadu než zepředu, takže při pohybu vpřed se kyčelní kosti přibližují k sobě. Chcete-li posunout její křížovou kost zpět na své místo, musí vaše studentka tlačit její kyčelní kosti od sebe proti odporu ventrálních, hřbetních a mezikostních sakroiliakálních vazů. To je obzvláště těžké, protože to také vyžaduje, aby po sobě klouzala po nerovných kloubních plochách křížové kosti a kyčelního kloubu. To může být důvod, proč backbending pozice někdy bolí, když SI kloub není na svém místě (tlačí bump on bump), ale také proč backends někdy ulevují od bolesti SI (je dobrý pocit, když se jí podaří dostat křížovou kosť tam, kam patří).
Zpětné ohyby tedy mohou být dobré nebo špatné pro klouby SI, zatímco předklony obvykle způsobují potíže. Velkými potížemi jsou také polohy, které šíří stehna od sebe (do únosu), jako Baddha Konasana, Upavistha Konasana a Virabhadrasana II. To vše přitahuje svaly adduktoru (vnitřní strany stehen) a odtahuje stydké kosti od sebe. Tato akce zjevně odděluje kritickou část kloubů SI (možná otevírá přední část kloubů více než zadní část nebo otevírá spodní část kloubů více než horní část). Když se klouby odemknou, snáze vyklouzne křížová klec z místa. Uvolněné svaly pánevního dna mohou tento problém zhoršit, protože umožňují levé a pravé polovině dolní pánve pohybovat se od sebe snadněji než napjaté svaly.
Pokud je výše uvedená úvaha správná, pak by kombinace únosu a předklonu měla být obzvláště tvrdá na SI klouby. Důkazy to zjevně potvrzují: lidé s problémy se SI často zjistí, že jejich SI kloub je „ven“, pokud se ohnou dopředu v pózách s roztaženými končetinami, jako jsou Baddha Konasana, Upavistha Konasana nebo Prasarita Padottanasana.
Zvraty a polohy v ohybu mohou také způsobit potíže lidem s nestabilními klouby SI. Zvraty (jako Marichyasana III) mohou vytáhnout jednu stranu křížové kosti dopředu druhou. Boční ohyby (jako Utthita Trikonasana, Utthita Parsvakonasana a Parivrtta Janu Sirsasana) mohou na jedné straně vytvořit mezeru ve spoji a na druhé straně ji zaseknout. I když je nepravděpodobné, že by samotné ohýbání strany kloub dostalo na místo, mezera, kterou způsobí, může dále uvolnit již přetažený mezikostní vaz a způsobené zaseknutí může dále dráždit nesouosé aurikulární povrchy jejich silnějším přitlačením k sobě.
Pro doplnění obrazu může nerovnováha ve svalech flexoru kyčle také přispět k problémům se SI. Dva svaly psoas spojují přední část bederní páteře s horními vnitřními stehenními kostmi. Pokud je jeden z nich pevnější než ten druhý, mohlo by to tahat jednu stranu páteře příliš daleko dopředu a tahat tu stranu křížové kosti spolu s ní. Dva svaly iliacus spojují přední část kyčelních kostí s horními vnitřními stehenními kostmi. Těsný iliakus na jedné straně by mohl způsobit jiný druh SI problému tím, že by se ilium dostalo příliš daleko dopředu vzhledem k křížové kosti.
Naštěstí lze problémům se SI vyhnout. Přečtěte si praktické tipy pro SI Joint, kde najdete konkrétní rady pro asany, které vám pomohou udržet vaši výuku v bezpečí.
¹Hollinshead, WH. Učebnice anatomie. Druhé vydání. New York: Harper and Row, 1967, str. 378.
Učitelé, prozkoumejte nově vylepšený TeachersPlus, abyste se chránili pojištěním odpovědnosti, budujte své podnikání s tuctem cenných výhod, včetně bezplatného profilu učitele v našem národním adresáři, a najděte odpovědi na všechny vaše otázky týkající se výuky.
O NAŠEM ODBORNÍKU
Roger Cole, Ph.D. je učitelem jógy certifikovaným Iyengarem a vědeckým pracovníkem vyškoleným ve Stanfordu. Specializuje se na anatomii člověka a na fyziologii relaxace, spánku a biologických rytmů. Najděte ho na rogercoleyoga.com.
